제25회 송곡과학기술상 수상후보자 추천서

* 추천분야 : 신소재개발 분야

성 명			한자 :	생년월일 :
주 소
소 속
학력 및 경력사항
기 간		학력ㆍ경력			비 고
과거 포상기록
수여일자		수상 내용(수여기관)			비 고
공 적 사 항
		공 적 개 요			비 고
		※ 60~70자 작성 ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양 ※ ~~에 기여함 으로 문장을 끝낼 것 * 기재란이 부족할 때에는 별지에 작성하시고 관련자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

공 적 내 용

※대표적인 업적은 5건 이내로 기술하되, 기술한 업적(학술, 기술개발, 과학기술진흥 등)을 입증할 수 있는 증빙자료를 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

위 사실을 확인함.

20   년   월   일

추천자 기관명 :

주  소 :

추천자 :                                (직인)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 한국과학기술연구원에 제출하는 송곡과학기술상 포상사업 관련 추천서에 대한 심사·평가에 있어 한국과학기술연구원이 본인의 학력, 경력, 연구업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조의 규정 등에 따라 한국과학기술연구원에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: 심사·평가 및 성과 추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연구업적

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 후보자 추천서를 접수하는 시점부터 성과 추적이

완료되는 시점까지

○ 후보자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있지만, 동의서를 제출하지 않을 경우에는 본 송곡과학기술상에 신청할 수 없다는 점을 유념하기 바람

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

20  년     월     일

□ 본 인

성    명                  (서명)	생년월일

자택전화	휴대전화

e-mail

직    장	직    위

직장전화	연락가능팩스

한국과학기술연구원장 귀하

연구윤리 확인에 관한 동의서

성 명		생년월일
소 속		직위(급)

상기 본인은 2023년도 제25회 송곡과학기술상 수상후보자로 추천됨을 수용하며, 추천 제한 사항에 해당되지 않음을 확인합니다. 이후에, 추천내용 중 허위사실이 확인되거나, 연구부정행위 등 사회적으로 지탄이 되는 행위를 한 사실, 또는 기타 자격기준에 결격 사유가 확인되어 수상이 취소될 경우 이의제기하지 않을 것에 동의합니다.

년    월    일

성명 :                (서명)

한국과학기술연구원장 귀하

추천 확인서

소속	직위 (직급)	성명	① 징계 (연도‧종류,사면‧말소)	② 물의야기 (일시‧내용)
<예시>
(주)○○○○	사장	이몽룡	-	언론보도 (06.7.1)
중앙전파관리소	방송통신주사보	허생	’95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 포상대상자 소속기관 감사부서의 확인 및 인사기록을 바탕으로 작성하였으며 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 포상추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

20  . ○○. ○○

작성자	○○○과(포상담당)	(직급)		(성명)		(서명)
확인자	○○○과장 (총무․인사과장(팀장))	(직급)		(성명)		(서명)

< 작성요령 >

① 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

② 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공․사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기